viernes, 11 de diciembre de 2009

.Hipertensión arterial.



La hipertensión arterial esencial comparte junto a la diabetes mellitus, dislipidemia, hiperuricemia, entre otras entidades, la característica de su cronicidad. La misma está dada por el hecho que todas ellas son entidades clínicas controlables pero no curables, y por ende una vez diagnosticadas, su tratamiento se extiende a lo largo de toda la vida. Ello presupone para el paciente la necesidad de modificar en mayor o menor grado diferentes hábitos de vida y probablemente el recibir medicación crónica. Particularmente, la hipertensión arterial plantea un desafío aún mayor toda vez que reviste la calidad de entidad asintomática, lo cual resulta en una mayor dificultad para el sujeto en cuanto a la aceptación de la enfermedad y la necesidad de recibir tratamiento por 10, 20 o 50 años.

¿Cómo puede alguien que se siente bien, aceptar que está enfermo, que su expectativa de vida se acorta y que debe invertir tiempo, dinero y modificar hábitos de vida para preservar su salud? La primera respuesta es crear la conciencia colectiva (poblacional) acerca del peligro que implica la elevación de la presión arterial en la salud humana. Términos como "factor de riesgo para enfermedad cardiovascular", conllevan no solo una definición médica, sino que crean en los individuos la percepción de un riesgo que los amenaza en forma directa. En este sentido, mucho se ha avanzado en los últimos años, pero mucho más es lo que se debe avanzar en el corto y largo plazo. De hecho, tanto en nuestro país como en Estados Unidos, el grado de conocimiento, tratamiento y control estable de la hipertensión arterial han paulatinamente mejorado en las últimas décadas, pero con una clara tendencia al estancamiento, particularmente notable en los últimos años.

¿Qué es la hipertensión arterial?

Muchos de nuestros pacientes aún creen que la elevación de su presión arterial es un hecho fortuito relacionado a las tensiones de la vida diaria. Lamentablemente muchos colegas e informaciones vertidas equívocamente en medios masivos de comunicación han reforzado este concepto. Posiblemente, el primer y más difícil desafío en la educación de los hipertensos esenciales es precisamente, el lograr que comprendan que esta entidad es el resultado de la expresión, en algún momento de la vida, de una carga genética predisponerte, y que los factores ambientales que la desencadenan son múltiples. Esta visión de la hipertensión arterial conlleva un elemento adicional, cual es la exposición de los hijos del paciente hipertenso a desarrollar hipertensión arterial en el futuro. Pocos médicos y aún menos pacientes tienen claro la necesidad de actuar en sus hijos desde edad temprana, a fin de evitar o postergar la aparición clínica de la enfermedad. Se ha confirmado que hábitos de vida sanos incluyendo dieta baja en grasas y sodio, y ricas en frutas, verduras y hortalizas, en conjunto con el mantenimiento de un peso corporal normal y la práctica regular de ejercicio físico, no solo constituye una parte esencial del tratamiento del paciente hipertenso, sino también una excelente forma de prevención en sus descendientes directos.

Por ello, la indicación de tratamiento antihipertensivo no queda restringida al propio paciente, sino que los cambios en la alimentación, ejercicio físico y demás hábitos de vida, deben ser indicadas al conjunto del grupo familiar. De hecho, en nuestra práctica rutinaria siempre solicitamos a un paciente adulto a que concurra en la siguiente visita de control junto a su cónyuge a fin de comprometer al núcleo familiar en el cuidado de la salud de todos sus integrantes. La indicación de una dieta restringida en sodio, grasas y calorías a un paciente hipertenso es una práctica rutinaria, pero en una mayoría de los casos no es adecuadamente seguida por el paciente. En parte ello es debido a que se prepara alimentos para el resto de la familia diferente a la oferta culinaria para el paciente.

Esta visión está en la práctica diaria condenada al fracaso. Una aproximación más lógica resulta del considerara que la dieta indicada a nuestro paciente, es básicamente una dieta sana, y por lo tanto puede ser administrada al conjunto del grupo familiar ya sea como tratamiento (para aquellos miembros hipertensos), o bien como prevención (para aquellos miembros aún normotensos). Si toda la familia come mejor, el beneficio es más amplio y se facilita el cumplimiento de la dieta a quienes más lo necesitan.

La experiencia local e internacional confirma que la aproximación al cuidado integral de la familia resulta mucho más exitosa, que la simple indicación dietaria a un paciente en forma aislada.

¿Cuántos adultos conocen la presión arterial de sus hijos?

La realidad demuestra que muy pocos padres y médicos pediatras controlan la presión arterial de niños y adolescentes, pese a que diversos estudios han demostrado que la prevalencia de valores anormales de presión arterial a edad temprana es elevada. Se recomienda enfáticamente indicar el control anual o bianual de todos los hijos de hipertensos, independientemente de su edad.

Un método de difusión sencillo es el colocar carteles en áreas visibles con una leyenda de este tipo: "¿Sabía Ud. que sus hijos pueden ser hipertensos? Contrólelos". Algunas acciones exitosas en otros países están siendo progresivamente adoptadas en nuestro medio. A modo de ejemplo, la Fundación Cardiológico Argentina, órgano comunitario de la Sociedad Argentina de Cardiología, está desarrollando a lo largo de todo el país, el programa "Educando", que consiste en la formación, en el área cardiovascular, de los docentes que actúan en las escuelas primarias y secundarias, a fin de transformarlos en educadores en salud de la población escolar, y por esta vía (los niños) generar cambios de pautas de conducta en sus respectivas familias. La educación para la salud no empieza con el individuo enfermo, ni siquiera en el adulto sano, sino que debe empezar en el jardín de infantes, según demuestran experiencias previas en todo el mundo.

¿Dr., mi presión está loca?

Este es otro motivo frecuente de consulta o al menos una preocupación adicional en el sujeto hipertenso. Nuestra población no tiene conciencia del fenómeno de la variabilidad de la presión arterial, y frecuentemente resulta difícil explicar las significativas fluctuaciones que la presión arterial muestra a lo largo del día.

Una forma práctica de educación consiste en informar al paciente que a razón de una frecuencia cardíaca de 60 o 70 latidos por minuto, en una hora esta persona tiene 3.600 o 4.200 latidos/hora y en 24 hs, 86.400 o 100.800 latidos/día. Más allá de cierto grado de perplejidad del paciente acerca de la cantidad normal de latidos cardíacos por día, ahora resultará más sencillo que comprenda que la presión arterial cambia con cada latido cardíaco, resultando que el sujeto tiene por lo tanto 80.000 o quizás 100.000 presiones distintas cada día. Asimismo, resultará más sencillo explicar que toda actividad humana como despertar, hablar, trabajar, discutir, comer, caminar, ver TV, la vida familiar, el sexo, dormir, etc., modifican significativamente la presión arterial de momento a momento, y por ende un registro aislado de presión arterial no necesariamente representa la presión habitual del individuo. Esta secuencia educativa nos lleva a otro punto importante. El fenómeno de la variabilidad de la presión arterial durante su medición. Es bien conocido que por un efecto de consultorio o de guardapolvo blanco (Figura 2 y 3), o bien por el mero hecho de la colocación de un brazalete en el brazo, la presión arterial se modifica, y con frecuencia lo puede hacer de forma significativa.

¿Dr., tengo que tomar medicación toda la vida?

Frecuente causa de inquietud para el paciente, ya que muchos de ellos malentienden que por el hecho de indicar una medicación, la deberán tomar el resto de la vida. En nuestra experiencia, si el paciente comprende que la hipertensión arterial esencial es una entidad con una base genética que se manifiesta en algún momento de la vida y que usualmente no es curable, sino tan solo controlable, entonces el sujeto entenderá que su tratamiento debe ser constante a lo largo de toda la vida. Paralelamente, esta educación ayudará al paciente a comprender que sus hijos están en alto riesgo de desarrollar en el futuro la enfermedad, ya que los padres transmiten al 50% de sus descendientes la carga genética predisponente.

¿Dr., por qué tengo que tomar más de una pastilla?

Aproximadamente el 70% o más de los hipertensos requieren de una combinación de al menos 2 drogas antihipertensivas para lograr la normotensión. En grupos particulares de mayor riesgo (diabéticos, ancianos, vasculares, coronarios, etc.), los objetivos terapéuticos son más estrictos y por ello requieren usualmente de una combinación de 3 o 4 fármacos para lograr el objetivo deseado de presión arterial. Esta situación implica para el paciente un problema en cuanto a la cantidad de pastillas a consumir, costo de medicación y el efecto sicológico de sentirse más enfermo por el hecho de tener mayor medicación. En este sentido, si el paciente no comprende que se encuentra en un grupo de alto riesgo (mayor al 20 o 30%) de sufrir un evento cardiovascular invalidante o fatal, dentro de los próximos 10 años, difícilmente mostrará una adecuada adherencia al tratamiento. Dr., si mi presión se normalizó, ¿Por qué debo seguir tomando la medicación? No siempre es fácil para el médico explicar y para el paciente comprender, que si su presión arterial ahora es normal, es porque toma la medicación, y que si la abandona es altamente probable que su presión vuelva a elevarse.

No obstante en algunos pacientes es posible reducir progresivamente la medicación y en infrecuentes

condiciones suspenderla, manteniéndose la normotensión a largo plazo (proceso denominado Step-down o bien reducción progresiva de medicación). Los factores productores de éxito en la reducción o suspensión de la medicación incluyen: menor edad, hipertensión de menor severidad, menor duración de la hipertensión,

buena respuesta a la terapéutica, excelente adhesión a las medidas higiénico-dietéticas, menor requerimiento de dosis o número de fármacos para lograr la normo tensión y ausencia de comorbilidades. Otro problema en la educación del paciente es el concepto de enfermedad plurimetabólica.

Dr., ¿Porqué tengo la desgracia de tener presión alta, colesterol alto, gota y no poder bajar de peso?

En muchos pacientes resulta de gran importancia una sencilla, pero clara explicación acerca de este problema. En nuestra experiencia los pacientes comprenden (aunque a veces niegan) que la hipertensión arterial forma parte de una entidad mayor que incluye varias anomalías metabólicas (mayor propensión a la insulino-resitencia, diabetes tipo 2, dislipidemia, hiperuricemia, sobrepeso con obesidad central, etc.). La Figura 6 muestra la frecuencia de asociación de hipertensión arterial con otros factores de riesgo cardiovascular en el seguimiento de Framingham.

Si bien este hecho plantea una dificultad para la comprensión y sobretodo la aceptación por parte del paciente de su enfermedad, también crea una oportunidad para que tome conciencia de que sólo un tratamiento conjunto de sus distintos factores de riesgo cardiovascular, será adecuado para la reducción de su riesgo cardiovascular.

Hay que recordar que al paciente no le importa mucho que un número (presión colesterol, glucemia, etc.) baje o se normalice, sino que lo que realmente le interesa es evitar la invalidez y/o la muerte prematura. Por ello recomendamos reiterar periódicamente al paciente que su control y tratamiento buscan precisamente proteger su salud y evitar su sufrimiento o el de su familia.

¿Dr., Mi presión es nerviosa?

Consulta cotidiana que requiere de una adecuada explicación. A lo largo de los años los propios médico hemos divulgado y sobreenfatizado que la hipertensión arterial se asocia al estrés cotidiano. Por ello muchos pacientes menosprecian la elevación de su presión arterial argumentando que sólo está relacionada con sobreexigencia laboral o dificultades transitorias de cualquier tipo. Con ciertas limitaciones, en general los pacientes llegan a comprender que las situaciones de tensión cotidiana influyen sobre la presión arterial en forma transitoria, pero no son causa directa de hipertensión arterial. Resulta clave explicar que una cosa es una fluctuación transitoria de la presión debida a un suceso puntual ya sea de signo positivo o negativo (Ej. Relación sexual o situación traumática), y otra cosa bien diferente es la elevación perpetua de la presión arterial a lo largo de toda la vida.

Un elemento de ayuda es el monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 hs que con frecuencia demuestra normotensión nocturna o bien discrepancias notorias entre los niveles de la presión arterial en distintos momentos del día y el grado de tensión emocional que el paciente anota a esa hora en el hoja de registro de actividades.

¿Dr. Las drogas antihipertensivas reducirán mi calidad de vida?

Como cualquier otro tipo de fármacos, las drogas antihipertensivas conllevan beneficios (la reducción de la presión arterial, protección de órganos blanco y otros tipos de efectos favorables), así como potenciales inconvenientes (efectos adversos). Con el progreso de la farmacología estos efectos indeseables son cada

vez menos importantes, pero no pueden ser menospreciados. Cada vez que se indique un fármaco antihipertensivo, se agregue uno nuevo o bien se modifique la dosis, es deseable solicitar al paciente que ante cualquier tipo de problema lo comunique a su médico, quien será en última instancia quien mejor podrá evaluar si el inconveniente observado puedo o no ser atribuible a la medicación, y si fuera así reemplazarla con otro fármaco. Es altamente conveniente informar al paciente de posibles efectos adversos (sin entrar en detalladas listas de efectos conocidos), ya que con alta frecuencia ante una molestia o inconveniente de cualquier tipo

(Relacionado o no a la medicación), los pacientes tienden a suspender la medicación sin consultar nuevamente a su médico, ni a ningún otro facultativo.

¿Dr., cada cuanto tiempo debo venir a control?

La frecuencia de las consultas variará en función de la severidad de la hipertensión arterial y del conjunto de factores de riesgo o co-morbilidades que presente el paciente

La dieta es uno de los pilares básicos en la prevención del riesgo cardiovascular

NO HAY ALIMENTOS "PROHIBIDOS" EN LA

DIETA DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS

?? Se recomienda llevar una dieta equilibrada, apetecible y variada, procurando reducir la ingesta de los alimentos ricos en calorías.

?? Aunque el consumo de sal no debe ser superior al de 2 gramos al día, muchas personas, incluso hipertensos, toman 9 y hasta 20 gramos diariamente.

?? Siempre que se pueda, se deben consumir los alimentos crudos, como ensaladas y frutas, sin someterlos a ningún proceso de cocción.

Sevilla, 6 de marzo de 2007.- La alimentación es indudablemente uno de los pilares básicos para la prevención del riesgo cardiovascular. Una buena alimentación, equilibrada y completa consigue reducir la incidencia de la obesidad, de hiperlipemia y de hipertensión arterial. Y es que, aunque todos debemos tener en cuenta estas premisas, aún más aquellos que padecen hipertensión y, por tanto, una enfermedad cardiovascular. "No existe ningún alimento absolutamente prohibido en estos casos, ni ninguno que haya que comer en exclusiva. Por el contrario, hay que hacer dieta variada, procurando reducir la ingesta de los alimentos ricos en calorías", explica la doctora Nieves Martell, con motivo de la celebración de una mesa dirigida a la población que, bajo el título "Prevención de los factores de riesgo cardiovascular a través de los cambios en el estilo de alimentación",

La ecuación es sencilla "tener una dieta equilibra, apetecible y variada". Según el experto, hay tres normas básicas que deben ser tenidas en cuenta por cualquier persona y, aún más, cuando tienen un mayor riesgo cardiovascular: "la primera es que aquellos que tomen una dieta rica en vegetales (ensaladas, frutas y verduras) consumirán una dieta más saludable; la segunda es que todo aquel alimento que provenga del mar es bueno, y, por último, hay que disminuir el consumo de alimentos que provengan de animales que andan sobre cuatro patas".

¡Comemos demasiado!

"Nuestra alimentación actual es excesiva", afirma el doctor García Luna. Lo cierto es que comemos mucho más de lo que necesita nuestro organismo, desde la infancia y hasta la edad adulta. Este exceso ha aumentado significativamente la prevalencia de obesidad en nuestro país y, como consecuencia, las enfermedades cardiovasculares. "Toda esta situación se agrava aún más en aquellos pacientes que padecen hipertensión", destaca el experto. Diversos estudios señalan que no es lo mismo la ingesta de las calorías que provengan de carbohidratos, de proteínas o de grasas, tal como se pensaba hace años. De hecho, el riesgo de desarrollar obesidad es mucho mayor cuando éstas provienen de los alimentos grasos que cuando lo hacen de los hidratos de carbono. Una dieta cardiosaludable debe estar compuesta por no más de un 30% de grasas repartidas en: 10% de grasas de origen animal, 10% de grasas poliinsaturadas y otro 10% de aceites monoinsaturados. El aporte proteico debe estar en torno al 15% y el de hidratos de carbono, sobre todo los cereales, las patatas y las legumbres, debe alcanzar el 60%.

Mucha fibra y poca sal

Los pacientes hipertensos deben llevar una dieta rica en fibra, con un aporte aproximado de entre 25 y 30 gramos al día. Y si a la hipertensión arterial sumamos una obesidad, hay que tenerlo mucho más en cuenta. Según la doctora Martell, "los alimentos ricos en fibra suelen tener menos contenido energético y aumentan la sensación de saciedad al necesitar más tiempo para su masticación y generan más salivación". Además, la fibra retrasa el contenido gástrico contribuyendo a tener mayor sensación de plenitud gástrica y disminuyendo el consumo energético; reduce a nivel intestinal la absorción de nutrientes; incrementa el bolo fecal, ayudando a combatir el estreñimiento tan frecuente en el obeso, sobre todo, cuando se hace dieta hipocalórica, y disminuye la hiperglucemia (exceso de glucosa en sangre) y la dislipemia (exceso de colesterol).

Tampoco es necesario eliminar totalmente la sal de la dieta. De hecho, ésta resulta indispensable para tener un buen equilibrio alimentario. "La necesidad de sal debe ser muy reducida, de unos 2 gramos diarios, lo que equivale a la cantidad de sodio que cabe en un cucharilla de té rasa". A pesar de ello, el consumo habitual de sal, incluso entre los hipertensos, es de unos 9 gramos y en algunas zonas el consumo llega a superar los 20 gramos de sal al día. Además, hay que recordar que el sodio que consumimos no procede únicamente de la acción directa de añadir sal en las comidas, sino que determinados alimentos llevan sal en su propia composición y algunos la utilizan como conservantes.

Los métodos de cocción también deben de ser tenidos en cuenta a la hora de elaborar una dieta saludable. "No hay que olvidar – añade el doctor García Luna – que todo alimento que se pueda consumir crudo, debemos tomarlo así. Tal es el caso de las ensaladas y la frutas, fundamentalmente". Ahora bien, cuando tengamos que cocinar lo mejor es hacerlo con: la plancha, el horno, hirviendo o al papillote. "Se deben utilizar todos aquellos procedimientos que añadan pocas grasas en su preparación".

La hipertensión esencial por lo general es asintomática hasta que se presentan complicaciones. Los síntomas dependen entonces de los órganos afectados.

Los profesionales de la salud también pueden recomendar modificaciones en el estilo de vida, como una reducción de peso moderada y una disminución en el consumo de sal. Aunque la hipertensión esencial no se cura, el tratamiento puede modificar su curso y reducir el riesgo de complicaciones.

Suplementos nutricionales

· Coenzima Q10 (CoQ10) (50 mg dos veces al día durante al menos diez semanas): Se ha visto en varias pruebas clínicas que la CoQ10 reduce considerablemente la presión sanguínea en personas con hipertensión.

· Aceite de pescado (10 gramos de aceite de pescado al día): El EPA y el ADH, los ácidos grasos omega-3 del aceite de pescado, bajan la presión sanguínea, según un análisis de los resultados de 31 estudios.

· Potasio (Para personas que no toman diuréticos ahorradores de potasio): La mejor manera de consumir potasio es comer más fruta, que contiene más mineral que los suplementos de potasio. Sin embargo, la fruta contiene tanto potasio que las personas que toman medicamentos ahorradores de potasio (como ocurre con algunos hipertensos) pueden terminar con un exceso de potasio si comen demasiada fruta al día. Por tanto, las personas que tomen diuréticos ahorradores de potasio deben consultar con su médico antes de aumentar su consumo de fruta.

· Calcio (De 800 a 1,500 mg diarios): Sólo pueden esperarse resultados modestos.

· Fibra

· Magnesio (Para personas que tomen diuréticos): De 350 a 500 mg diarios.

Cambios en el estilo de vida

· Dejar de fumar: Fumar es especialmente nocivo para las personas con hipertensión. La combinación de hipertensión y tabaquismo aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiacas y morir por ello.

· Consumir alcohol con moderación: El consumo de tres o más bebidas alcohólicas al día incrementa la presión sanguínea en proporción a la cantidad de alcohol que se consuma.

· Ejercicio: El ejercicio diario puede bajar la presión significativamente. Un programa de ejercicios de 12 semanas de Tai Chi chino fue casi tan efectivo como el ejercicio aeróbico para reducir la presión sanguínea en personas mayores sedentarias con hipertensión.

· Pérdida de peso: Muchas personas con hipertensión tienen sobrepeso. Bajar de peso puede reducir la presión significativamente en pacientes que son tanto hipertensos como obesos.

Efectos de la hipertensión arterial

Aparato electrónico para la toma de la tensión arterial. La hipertensión arterial, o tensión alta, es un factor importante en la aparición de problemas renales en personas diabéticas. Tanto los antecedentes familiares de hipertensión como su presencia misma parecen aumentar las probabilidades de que el paciente presente una enfermedad renal. La hipertensión también acelera la evolución de la enfermedad renal cuando ésta ya está presente.

La hipertensión se puede considerar no sólo como una causa de la enfermedad renal sino como resultado del daño ocasionado por la misma. A medida que la enfermedad renal avanza, los cambios físicos de los riñones provocan un aumento de la tensión arterial. De esta manera se crea una espiral peligrosa, en la que se combinan la hipertensión y los factores que la producen. La detección y el tratamiento precoces de la hipertensión, incluso de los casos leves, son de suma importancia para las personas diabéticas.

Además de los problemas renales produce alteraciones a nivel de la microvasculatura y macrovasculatura de todo el organismo, produciendo repercusiones a nivel general.

Alimentos para Rebajar la Presión Arterial



Entre los principales alimentos que deberían estar presentes en la alimentación de los enfermos de hipertensión mencionaríamos los siguientes:

Acerca de la dieta

El sodio es un mineral que, aunque se necesita en pequeñas cantidades en el organismo, juega un papel muy importante en el buen funcionamiento del cuerpo. Los requerimientos diarios en adultos son de 500 mg y en niños de 225 a 500 mg.

Una dieta restringida en sodio ayuda en el manejo de varias complicaciones como son:

· Hipertensión

· Afecciones cardiacas

· Retención de líquidos

El sodio interviene en la regulación de líquidos en el organismo; un exceso de éste provoca retención de agua, así como ganancia de peso y/o presión arterial alta. Generalmente uno consume mayor cantidad de sodio que la que realmente se necesita; un adulto llega a consumir de 4 a 5 gramos de sodio, que equivale a 2 cucharaditas de sal. Recordemos que el gusto por la comida salada es una conducta aprendida; por esta razón el proceso de ajuste de alimentos bajos en sal, tardará algo de tiempo. La sal añadida a los alimentos no es la única fuente de sodio, existen por lo menos 60 diferentes aditivos o conservadores que lo contienen y que generalmente se añaden en la industrialización y preparación de productos comestibles. Una dieta saludable trata de reducir el consumo de sal, entre 1/2 a 1 cucharadita al día. Para poder lograrlo es conveniente seguir con la dieta establecida y tener de referencia todos aquellos alimentos restringidos en este plan nutricio.

A continuación se detalla una guía de alimentación que debe tomarse en cuenta para llevar mejor el plan de alimentación.

Fuentes de Sodio

· Productos para cocinar: bicarbonato de sodio así como polvo para hornear

· Sazonadores: sal, salsa de soya, sal de ajo, sal de cebolla, sal de apio, ablandador de carne y vino de cocina.

· Aditivos y conservadores: glutamato monosódico, fosfatos de sodio, caseinato de sodio, ascorbato de sodio y nitrato de sodio.

· Medicinas: antiácidos, laxantes, pastillas para dormir y aspirinas

· Comida rápida

· Otros: pasta de dientes y enjuague bucal (no deben ser tragados)

Haciendo ejercicios

Las personas que no hacen ejercicio físico asumen el doble de riesgo en comparación con las personas activas. Con la falta de movimiento el organismo está menos preparado para adaptarse a un esfuerzo repentino.

Por lo tanto, el ejercicio físico tiene muchos beneficios, como por ejemplo:

· Mejora y aumenta la función del corazón.

· Retrasa el envejecimiento prematuro.

· Disminuye la presión sanguínea.

· Combate el exceso de peso.

· Disminuye las grasas de la sangre. Aumenta la efectividad del colesterol protector (HDL).

El ejercicio practicado regularmente, no necesariamente debe ser un deporte. Aunque es considerado el ideal, también existen ejercicios que sirven y son eficaces, como por ejemplo: salir a caminar o jardinear.

Puede caminar una hora diaria, distribuidos en media hora en la mañana y media hora en la tarde, en forma regular y mantenida.


Autor:

Yda Zambrano

ydacoromoto1@gmail.com











No hay comentarios:

LinkWithin

Related Posts with Thumbnails