Algunas intoxicaciones por metales no están relacionadas con el mundo industrial, como puede ser el caso de la intoxicación por hierro, pero las estudiaremos junto con el resto de las intoxicaciones por metáles, porque comparte con ellas muchos puntos.
4. 1. INTOXICACIÓN POR HIERRO
4. 1. 1. Fuentes de exposición al hierro
El hierro se toma casi siempre a partir de preparados farmacológicos, en forma aislada o como polivitamínicos. Pese a esta fuente de tóxico tan limitada, la intoxicación por hierro continua siendo un problema común y grave dentro de las intoxicaciones accidentales, especialmente en niños. En EE.UU. se comunicaron más de 22.000 casos en el año 1988, incluyendo 5 muertes. El 95% de estas intoxicaciones fue en niños y se produjo de forma accidental. La razón de esta frecuencia, se debe a la amplia difusión de estos preparados farmacológicos, que se encuentran casi todos los hogares, y a veces son administrados a los niños de forma empírica por sus padres. Con frecuencia los preparados de hierro y vitaminas se presentan como comprimidos de colores vistosos y que tienen buen sabor, lo que los hace más apetecibles para los niños. Además, muchos padres los consideran inocuos, por lo que no toman las debidas precauciones. Por último hay que recordar que gran cantidad de madres gestantes toman estos productos y por lo tanto encontraremos preparados de hierro en muchos hogares con niños pequeños.
4. 1. 2. Toxicocinética
En la dieta normal suele haber 10-20 mg de hierro, de los cuales solo se absorbe un 10%. Los preparados comerciales de hierro son sales (sulfato, fumarato, gluconato, etc.) que contienen entre un 12% (gluconato) y 33% (fumarato) de hierro metal. La ingestión de una cantidad de hierro metal, inferior a 20 mg/kg de peso
corporal no suele tener ningún efecto tóxico. Una dosis entre los 20 y 60 mg/kg de peso corporal, produce toxicidad gastrointestinal. Más de 60 mg/kg producen toxicidad sistémica y entre 200 y 300 mg/kg la dosis es letal.
La acidez gástrica es necesaria para mantener el hierro en su estado soluble, hierro ferroso, forma en la que se absorbe a través de la mucosa duodenal y yeyunal. Dentro de las células epiteliales del intestino se oxida a hierro férrico y se une a la ferritina. Posteriormente se libera lentamente, desde la ferritina, hacia el plasma, donde se une a la transferrina, una globulina específica para transportar hierro. Cuando esta proteína se satura (lo que suele ocurrir por encima de los 300 mcg/dL de hierro en plasma), el exceso de hierro pasa a la sangre en forma libre. Esta forma es la realmente tóxica. Una determinación muy importante es la capacidad de fijación de hierro por la transferrina; esta capacidad representa el hierro metal que puede unirse a la transferrina, sin que quede hierro libre.
En los tejidos, el hierro se usa para la síntesis de la hemoglobina, citocromos, y mioglobina. Aproximadamente 70 por ciento del hierro corporal total está como hemoglobina. Otro 25 por ciento se almacena en el hígado y el bazo, como ferritina y hemosiderina, y 5 por ciento restante unido a la mioglobina y diversas enzimas.
No existe mecanismo significativo de perder hierro. Sólo se elimina 1 mg de hierro al día en las heces (células epiteliales descamadas). La mujer en el periodo menstrual tiene unas pérdidas adicionales. Por tanto, una absorción de más de 2 mg/día de hierro lleva a una acumulación en las vísceras. Por las heces se "pierde" el 90% del hierro ingerido, que no se llega a absorber.
4. 1. 3. Mecanismo de acción
La toxicidad del hierro es debida de un lado a un efecto cáustico directo sobre la mucosa gastrointestinal y por otro lado, a un efecto tóxico de las moléculas de hierro libre sobre el tracto gastrointestinal, sobre el sistema cardiovascular, sobre el hígado y sobre el sistema nervioso central (SNC). Dentro de las células el hierro bloquea los mecanismos de oxidación que tienen lugar en las mitocondrias, dejando a las células sin su sustento de energía.
La toxicidad sobre el tracto gastrointestinal, esta relacionada con el efecto corrosivo directo. Si la cantidad de tóxico es suficiente, puede aparecer hemorragia e incluso perforación con peritonitis, pero si el enfermo sobrevive, las placas de necrosis pueden retraerse, dando lugar a obstrucción intestinal.
En el sistema cardiovascular se afecta, en primer lugar, por hipovolemia, si aparece hemorragia gastrointestinal. Además, el hierro provoca una gran liberación de sustancias vasoactivas, tipo serotonina e histamina, que provocan vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, con el consiguiente paso masivo de liquido desde el espacio vascular hacia el extravascular, lo que lleva a más hipovolemia. La respuesta a esto consiste en taquicardia y vasoconstricción. Pero esta respuesta no será suficiente si la intoxicación ha sido importante, en cuyo caso, puede incluso aparecer cierto efecto de depresión de la contractilidad miocárdica por el hierro. También puede aparecer lesión renal por depósito de hierro en las células de los túbulos renales.
Se producen dos grandes trastornos metabólicos: el primero es la acidosis. Esta acidosis se debe a la liberación de hidrogeniones, que se produce al catalizar la reacción de hierro ferroso a férrico y también se debe a la preponderancia del metabolismo anaerobio, ya que las mitocondrias están bloqueadas por el hierro. El segundo trastorno metabólico es la hiperglucemia que el hierro provoca en las primeras fases de la intoxicación, debido a que dificulta la entrada de la glucosa en las células.
El hígado puede afectarse en caso de intoxicación grave. La lesión puede oscilar entre una ligera inflamación y una necrosis masiva. En casos de lesión importante aparecerá la conocida clínica de fallo hepático, con sus manifestaciones neurológicas, de hipoglucemia y hemorragias. Estas manifestaciones aparecen tras un intervalo libre de más de 24 horas.
Sobre el SNC el efecto de la toxicidad por hierro es escaso y el estado de bajo nivel de conciencia se debe a la hipotensión, a la acidosis o al fallo hepático. De la misma forma, el shock y la acidosis, pueden llevar a afectación de cualquier órgano, pero especialmente del riñón, pulmón o páncreas.
4. 1. 4. Cuadro clínico
4. 1. 4. 1. Primer estadio
Este período dura unas 6 horas y en él predominan los síntomas corrosivos sobre la mucosa intestinal. Los pacientes presentan dolor, náuseas, vómitos y diarrea que pueden ser sanguinolentos e incluso con restos de tejidos necróticos. En los casos de intoxicación masiva puede aparecer shock y acidosis severa y el enfermo puede fallecer en pocas horas.
Cuando faltan estos síntomas iniciales o son muy leves, lo más probable es que la intoxicación haya sido leve. Sin embargo, se han comunicado algunos casos de intoxicación letal con mínimos síntomas gastrointestinales.
4. 1. 4. 2. Segundo estadio
Esta fase va desde las 4-6 horas iniciales, hasta las 12-48 horas. Durante esta fase, si se han corregido los trastornos de la fase inicial, el paciente aparece falsamente estable.
4. 1. 4. 3. Tercera fase
Este estadio, que empieza entre 12 y 48 horas tras la ingesta, está caracterizado por el desprendimiento de las úlceras necròticas gastrointestinales y por los signos de fallo hepático. Aparece hemorragia gastrointestinal, acidosis, letargia, ictericia, etc. Si el shock es prolongado puede aparecer fallo renal, distres respiratorio, etc.
4. 1. 4. 4. Cuarto estadio
En esta fase ocurre la cicatrización de las lesiones. Aparece a las 2-6 semanas de la intoxicación y se caracteriza por la estenosis que puede aparecer a nivel del píloro, o más raramente, en otros segmentos del intestino. A nivel hepático se ha descrito la aparición de cirrosis hepática.
4. 1. 5. Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la observación del cuadro clínico con su típica fase inicial de toxicidad gastrointestinal y en buscar el antecedente de toma de preparados de hierro. Es muy importante calcular la cantidad de hierro metal que se ha ingerido, para lo cual habrá que conocer la sal que tiene el preparado consumido y el porcentaje de hierro que aporta esa sal (tabla 4). Como se
